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Differential Diagnosis in Primary Care

June 1st, 2010 Ruben Roa No comments

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Differential Diagnosis in Primary Care

Differential Diagnosis in Primary Care
By R. Douglas Collins

* Publisher: Lippincott Williams & Wilkins
* Number Of Pages: 528
* Publication Date: 2007-08-01
* ISBN-10 / ASIN: 0781768128
* ISBN-13 / EAN: 9780781768122
* Binding: Paperback

Product Description:

This text offers students, residents, and practitioners a systematic approach to differential diagnosis of symptoms and signs seen by primary care physicians. The text is organized by symptoms and signs into categories–pain, mass, bloody discharge, non-bloody discharge, functional changes, and abnormal laboratory results. It shows readers how to use their basic science knowledge to identify the possible causes of each symptom, and describes the procedures and laboratory tests that need to be included in the workup. This edition includes fifty new signs and symptoms, case histories for approximately ninety common symptoms and signs, and updated information on current diagnostic procedures.
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Variabilidad clinica y enfermedad tipo influenza

April 7th, 2010 Ruben Roa No comments

Vol 6. Nº 1 .
Marzo
2010

Toma de decisiones clínicas basadas en pruebas científicas

Parece que no estamos solos en la confusion, he aqui un articulo de Pediatria Basada en la Evidencia en donde muestra la variabilidad de las definiciones de ETI. El tema no es menor, ya que se propone medicar a quienes tienen ETI con antivirales que aportan poco, y tienen efectos adversos. La variabilidad clinica no solo se da solamente en el examen clinico, sino tambien cuando se interpretan radiografias, ECG, ecografias, etc. Aun en un examen de fondo de ojo. La misma se da no solo entre distintos medicos, sino aun entre el mismo observador. La propia mamografia, por solo citar un ejemplo, llega a una variabilidad del 51% interobservador y 48% intraobservador. No siempre se trata de impericia, sino que tambien depende de en que estadio este el sindrome que estudiamos. Una radiografia en una persona con persona puede mostrar signos de neumonitis, que son imposibles de diferenciar de neumonitis por otros germenes. Siempre es mas facil hablar de los errores de otros, pero me pregunto cuantas neumonitis trate con claritromicina el ano pasado, y que dio lugar a que apareciera diarrea, que tambien puede formar parte del cuadro gripal. Ciertamente la experiencia ayuda, pero el abandono de la lectura por parte de muchos medicos muy ocupados, que viven en la seguridad de sus diagnosticos suele ser mas peligrosa que aquellos que dudamos hasta de nosotros mismos.

Resumen Estructurado

Objetivo: comparar la definición de caso sospechoso de infección por el virus An H1N1entre las diferentes Comunidades Autónomas (CCAA), y valorar la validez del conjunto de datos.

Fuentes de datos: entre el 15 de julio y el 20 de agosto de 2009 se efectuó una búsqueda en las webs del Ministerio de Sanidad y Política Social (MSPS) y de las Consejerías deSanidad de las CCAA. Cuando no existía acceso a información relacionada se contactó con profesionales que pudieran proporcionarla. La búsqueda se extendió a documentos publicados en cualquiera de los idiomas oficiales del Estado.

Selección de estudios: se recopilaron los protocolos y documentos oficiales (la última versión y posteriores actualizaciones) de las distintas Consejerías de Sanidad de las CCAA y del MSPS. Se obtuvo información procedente de 16 CCAA (todas excepto Cantabria y las ciudades autónomas de Ceuta y Melilla). Cuando dicha información no estaba disponible en algunas zonas geográficas, se contactó con profesionales locales que pudieran complementar la información.

Extracción de datos: se realizó por una sola persona. Inicialmente se detallaron las diferentes variables que definen un caso sospechoso o probable. Posteriormente, a partir de las fuentes de información, se elaboraron tablas comparativas en donde se reflejan qué variables tiene en cuenta cada CCAA, así como la Comisión Europea y el European Centre for Disease Prevention and Prevention, para la definición de caso sospechoso o probable.

Resultados principales: Se analizó y comparó (entre las diferentes CCAA) cada variable por separado:

  • Período de incubación: esta variable sólo aparece en siete de las 16 CCAA, y dentro de ellas, hay discrepancias en cuanto al tiempo (≤ siete días, siete días o entre uno y siete días).
  • Forma de comienzo o presentación: solo aparece en cuatro CCAA, en tres como inicio súbito y en una como “en menos de 12 horas”.
  • Fiebre: como síntoma cardinal que es, aparece en prácticamente todos los protocolos (excepto uno), pero de diversas maneras. En algunos como > 38º, en otros como ≥ 38º, en uno como > de 37’5º y, en el resto, como “fiebre o febrícula” sin determinar punto de corte.
  • Otras manifestaciones clínicas: el conjunto de sintomatología acompañante es definido de forma muy dispar, existiendo cinco formulaciones diferentes.
  • Otras causas descartadas: en la práctica totalidad (11 de 16) no consta esta variable.
  • Criterios epidemiológicos: este criterio hace referencia a si, aparte de la sintomatología, el paciente ha estado en “un ambiente epidemiológico” favorable para el desarrollo de gripe pandémica. En cuanto a esta variable, existen diferencias significativas entre CCAA:diez no la tienen en cuenta y las seis restantes sí, de diferente forma cada una de ellas.
  • Neumonía: esta variable se tiene en cuenta en diez CCAA.
  • Fallecimiento: este criterio se recoge en las mismas CCAA que el ítem anterior.

Conclusión: existe una gran disparidad entre las diferentes CCAA en referencia a los criterios para definir “caso sospechoso o probable”de infección por el virus gripal AnH1N1, que conlleva al registro de casos diferentes (según en qué CCAA se recojan los datos). Yeste hecho pone en duda la validez de la información acumulada, a partir de la cual se extraerán conclusiones. Parece necesario el liderazgo de una institución u organismo situado competencialmente por encima de las CCAA – como podría ser el Consejo Interterritorial de Salud – con el fin de aunar criterios diagnósticos y poder recoger datos epidemiológicos de forma homogénea.

Conflicto de intereses: no existe.

Fuente de financiación: no consta.

Comentario Crítico

Justificación: la aparición de un nuevo virus gripal, el AnH1N1 en abril de 2009, la extensión de la nueva gripe por todo el planeta y la posterior declaración de pandemia, junto al temor inicial de que la nueva gripe pudiera ser una enfermedad de elevada morbimortalidad, fueron motivos suficientes para que todos los países del mundo elaboraran sus planes de preparación y respuesta. Dentro de estos, un criterio fundamental fue definir qué se consideraba caso de sospecha de gripe, el primer paso para conocer la magnitud de la enfermedad. En España las competencias en materia de sanidad están transferidas a las CCAA. Parece fundamental que existan unos criterios únicos y uniformes en todas las zonas geográficas del territorio. El presente estudio intenta determinar si verdaderamente esa necesaria unidad de criterio ha existido en todas las CCAA.

Validez o rigor científico: este estudio podría considerarse como una revisión sistemática de características especiales. Por la peculiaridad de su objetivo, se buscó información en sitios web de fuentes sanitarias oficiales, tanto del MSPS como de las diferentes CCAA. La búsqueda se realizó en las páginas web de los distintos organismos. Cuando la información no estaba disponible, se contactó con profesionales sanitarios que pudieran complementar la información. Se recuperó información publicada en los cuatro idiomas oficiales del Estado (castellano, catalán, gallego y euskera). Por lo tanto, puede considerarse que la búsqueda fue exhaustiva y rigurosa.

Importancia clínica: los resultados de este estudio ponen de manifiesto la existencia de una gran variabilidad inter-CCAA en cuanto a la definición de caso de sospecha de gripe. No hemos encontrado que esta situación se haya dado en otros países, en los que ha existido una sola definición.
Las consecuencias de esta variabilidad pueden ser graves ya que se ha podido, según la mayor o menor rigurosidad de los criterios, infra o sobre-estimar la incidencia de la enfermedad según el territorio. La multiplicación de planes de preparación y respuesta (al menos uno por CCAA más los del MSPS) ante la gripe pandémica debe ser motivo de reflexión por el consumo de recursos humanos y económicos que han representado (y siguen representando). Otros ejemplos de variabilidad en España son, por ejemplo, la existencia en España de 19 calendarios vacunales diferentes3, hecho no justificable por motivos científicos y fuente de agravios comparativos y de inequidad del sistema sanitario. La variabilidad injustificada es un problema que se extiende a otras facetas de la sanidad; valga como ejemplo el caso de las adeno-amigdalectomías, con cifras que en España oscilan entre 2,95 inter­venciones por 10.000 niños y 39,20 intervenciones por 10.000 niños según la zona geográfica4.

Aplicabilidad en la práctica clínica: los resultados de este estudio deben mover a la reflexión a nuestros responsables políticos. Ante determinados problemas de salud es preciso que exista unidad de criterio entre MSPS y CCAA. Quizá sea el momento de plantear la unificación, en un solo organismo sanitario oficial de ámbito estatal, de algunas competencias sanitarias esenciales, como sucede en otros países1,2. La respuesta dispar y heterogénea ante la gripe pandémica o la existencia de 19 calendarios oficiales en España son sólo dos de los motivos que recomiendan plantear esta posible solución.

Conflicto de intereses de los autores del comentario: no existen.

Bibliografía

  1. Health Protection Agency.Pandemic (H1N1) 2009 Influenza: information for health professionals. Clinical diagnostic criteria [consultado 2 mar 2010]. Disponible en http://www.hpa.org.uk/HPA/Topics/InfectiousDiseases/InfectionsAZ/1240812234677/#diagnostic_crit
  2. Australian Government’s Health Emergency website. Commonwealth Department of Health and Ageing H1N1 Influenza 09 (PROTECT PHASE) Summary Sheet for General Practitioners [consultado 2 mar 2010]. Disponible en http://www.healthemergency.gov.au/internet/healthemergency/publishing.nsf/Content/976EAFFBD7F009F5CA25763C001A6F7C/$File/GP%20summary%20Sheet%20PROTECT%20phase%20-%20190609%201030.pdf
  3. Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria. Calendarios vacunales españoles [actualizado 18 nov 2009][consultado 17 feb 2010]. Disponible en http://www.aepap.org/vacunas/calvaces.htm
  4. Oterino de la Fuente D, Castaño Riera E. La amigdalo-adenoidectomía infantil después de Glover. AVPM [consultado 17 feb 2010]. Disponible en http://www.atlasvpm.org/avpm/nodoUser.navegar.do?idObjeto=27&hijos=6&indice=1&subindice=0&nieto=50&marcado=1&vienede=ppal

Cómo citar este artículo

Buñuel Álvarez JC, Murga Cabero S, Cortés Marina RB. Definición de caso de sospecha de gripe en España: un ejemplo de variabilidad injustificada e injustificable Evid Pediatr. 2010;6:7.

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Apendicitis

March 3rd, 2010 Ruben Roa No comments

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Sin duda una de las causas mas frecuentes de cirugia abdominal, suele ser la apendicitis. Si bien su tratamiento está siendo hoy siendo motivo de controversia, todavia habran de pasar varios años para dilucidar este tema y el tratamiento elegido es el quirurgico. El tipo de cirugia mas habitual es el clasico que puede leerse en cualquier libro de cirugia, tomado a tiempo, es una cirugia de bajo riesgo, y afortunadamente rapida. En relacion a esto, han aparecido “nuevas técnicas”, tales como la apendicectomia por via laparascopica. Como es de preveer, los estudios sobre este tipo de cirugia suelen ser pobres, e imposible llegar a ECAs, ya que dificilmente puedan hacerse trabajos a doble ciego. Si bien esta moda se esta imponiendo, no ha demostrado ser mejor que la cirugia tradicional, y la mayoria de los estudios utilizan terminos como mayor satisfaccion del paciente o menor dias de estancia, sin que esto haya sido demostrado. Este tipo de cirugia tradicional lleva tanto tiempo haciendose, desde que la anestesia es posible de realizarse.

Este video nos remite a una serie de estudios como ecografias, e incluso RMN, lo que parece un poco exagerado dado que la misma semiologia, y examenes complementarios pueden llevarnos a las mismas conclusiones en un lapso de horas. Descartar otros tipos de dolor abdominal en la zona, tales como infeccion urinaria, o el dolor por alguna afeccion ovarica suelen ser las primeras acciones a tener en cuenta. La propia experiencia demuestra que mas alla de la grave complicacion que trae aparejado la ruptura de la apendice, dando lugar a una peritonitis, puede no darse tan rapidamente como creemos, y no pocas veces los sintomas suelen ser los prodromos de una gastroenteritis, o bien en niños, hasta una simple infeccion faringea puede simular estos mismos sintomas. No existen marcadores especificos, pero la semiologia (que puede leerse tambien en un buen libro de semiologia como puede encontrarse en libros de semiologia o cirugia en este mismo blog), sumado a examenes mas accesibles como un uroanalisis, y un hemograma, pueden perfectamente acercarnos al diagnostico.

Desafortunadamente, en la mayoria de los centros de salud, o consultorios, estos examenes no son accesibles y debemos derivar a cirugia a este tipo de pacientes. Podemos equivocarnos? Casi siempre. En la mayoria de los casos porque muchos han olvidado las maniobras semiologicas, ya que deciden derivar rapidamente. En el caso de los especiastas el errror es menor, ya sea por lidiar con este problema a diario, o bien porque trabajan en centros hospitalarios que permiten llevar a cabo estos examenes rapidamente. Los propios algoritmos sobre toma de decisiones en este tema, dicen que siempre hay que operar, aunque quienes hemos hecho nuestra residencia y asistido a este tipo de operaciones, hemos visto como mas de una “tipica apendecitis”, no se encuentra nada. Tan solo como anecdota, y sin que esto sea la actitud de la mayoria de los cirujanos, recuerdo a uno que cada vez que encontraba  un apendice normal luego de haberlo abierto, lo apretaban hasta que el mismo se congestionaba de tal forma que no pudiera diferenciarse de uno anormal por parte del anatomo-patologo. Solo una anecdota, pero que ilustra tambien que hay cirujanos que “nunca se equivocan”. Ni  tampoco habra de faltar el medico general que subestime los signos y sintomas, y nos encontremos ya con la complicacion establecida. Pero en todo caso, una vez dicha la palabra “apendicitis” a un familiar, a unos padres asustados, a quien le queda dudas que el tratamiento será quirúrgico? Irracionalidad? No, solo simple adversión al riesgo, algo que en economía y finanzas suele estudiarse mejor.

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Paracentesis

March 16th, 2008 Ruben Roa No comments

Does This Patient Have Bacterial Peritonitis or Portal Hypertension? How Do I Perform a Paracentesis and Analyze the Results? Camilla L. Wong, MD, FRCPC; Jayna Holroyd-Leduc, MD, FRCPC; Kevin E. Thorpe, MMath; Sharon E. Straus, MD, MSc, FRCPC
JAMA. 2008;299(10):1166-1178.

Context Abdominal paracenteses are performed in patients with ascites, most commonly to assess for infection or portal hypertension and to manage refractory ascites.

Objectives To systematically review evidence for paracentesis methods that may decrease risk of adverse events or improve diagnostic yield and to determine the accuracy of ascitic fluid analysis for spontaneous bacterial peritonitis or portal hypertension.

Data Sources Relevant English-language studies from MEDLINE (1966-April 2007) and EMBASE (1980-April 2007).

Study Selection Paracentesis studies evaluating interventions (use of preprocedure coagulation parameters, needle type, insertion location, ultrasound guidance, bedside inoculation into blood culture bottles, and use of plasma expanders in therapeutic taps) for reducing adverse events or improving the diagnostic yield, and studies assessing the accuracy of ascitic fluid biochemical analyses for spontaneous bacterial peritonitis or portal hypertension.

Data Extraction For technique studies, data on intervention and outcome; and for diagnostic studies, data on parameters for diagnosing spontaneous bacterial peritonitis and portal hypertension (ie, ascitic fluid white blood cell and polymorphonuclear leukocyte [PMN] count, ascitic fluid pH, blood–ascitic fluid pH gradient, and serum-ascites albumin gradient).

Data Synthesis Thirty-seven studies met inclusion criteria: 2 showed that obtaining preprocedure coagulation was likely unnecessary prior to paracentesis; 1 showed the 15-gauge, 3.25-inch needle-cannula results in less multiple peritoneal punctures [P = .05] and termination due to poor fluid return [P = .02] vs a 14-gauge needle in therapeutic paracentesis; 1 showed immediate inoculation of culture bottles improves diagnostic yield vs delayed (from 77% to 100% [95% CI for the difference, 5.3%-40.0%]); 9 evaluated therapeutic paracentesis, performed with or without albumin or nonalbumin plasma expanders, and found no consistent effect on morbidity or mortality; 16 showed the accuracy of biochemical analysis of ascitic fluid in patients suspected of having spontaneous bacterial peritonitis to increase the likelihood of spontaneous bacterial peritonitis (PMN count >250 cells/µL [summary likelihood ratio {LR}, 6.4] 95% CI, 4.6-8.8; ascitic fluid leukocyte count >1000 cells/µL [summary LR, 9.1] 95% CI, 5.5-15.1; pH < 7.35 [summary LR, 9.0] 95% CI, 2.0-40.6; or a blood–ascitic fluid pH gradient ≥ 0.10 [LR, 11.3] 95% CI, 4.3-29.9) and other levels lowered the likelihood (PMN count ≤ 250 cells/µL [summary LR, 0.2] 95% CI, 0.11-0.37; or a blood–ascitic fluid pH gradient < 0.10 [summary LR, 0.12] 95% CI, 0.02-0.77); and 4 showed the diagnostic accuracy of the serum-ascites albumin gradient lowers the likelihood of portal hypertension (< 1.1 g/dL [summary LR, 0.06] 95% CI, 0.02-0.20).

Conclusions Ascitic fluid should be inoculated into blood culture bottles at the bedside. Spontaneous bacterial peritonitis is more likely at predescribed parameters of ascitic PMN count or blood–ascitic fluid pH, and portal hypertension is less likely below a predescribed serum-ascites albumin gradient.

Author Affiliations: Division of Geriatric Medicine, University of British Columbia, Vancouver, British Columbia, Canada (Dr Wong); Knowledge Translation Program, Faculty of Medicine, University of Toronto and St Michael’s Hospital, Toronto, Ontario, Canada (Dr Holroyd-Leduc, Mr Thorpe, and Dr Straus); Department of Public Health Sciences, University of Toronto (Mr Thorpe); and Divisions of General Internal Medicine and Geriatrics, University of Calgary, Calgary, Alberta, Canada (Drs Holroyd-Leduc and Straus).

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JAMA. 2008;299(10):1105.
FULL TEXT

Abdominal Paracentesis
John L. Zeller, Alison E. Burke, and Richard M. Glass
JAMA. 2008;299(10):1216.
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